（存根聯）

　　加油站：

　　現 村居民 ， 身份證號碼 ，現因需購買散裝汽（柴）油 升，請予協助。

　　特此證明

　　（社區居委會或村委會印章） 某某派出所

　　散裝汽油購買證明

　　加油站：

　　現 村居民 ， 身份證號碼 ，現因需購買散裝汽（柴）油 升，請予協助。

　　特此證明

　　（社區居委會或村委會印章） 某某派出所年 月 日 年 月 日