我等共同推選___________ 為我方參加訴訟的代表人，其訴訟行為，對全體推選人（或單位）發生效力。

　　特此證明。

　　推選人（或單位）：

　　年 月 日

　　附：

　　代表人住址：

　　電話：

　　注：

　　1、本件供民事、行政案件的共同訴訟當事人推選代表人參加訴訟時使用。

　　2、本件由全體推選人（單位）簽名或蓋章后遞交人民法院。