申請人： ，性別：，現年：歲，身份證號：，家住 。

　　申請事由：本人是 大學 級畢業生，經考核成績合格于 年取得了畢業證書，但因不慎將畢業證書遺失。現因工作需要，特請求 大學給予補辦。

　　望批準。

　　申請人（簽字）：

　　二0XX年 二 月 二 日